Justiça garante tratamento de autismo para crianças de Penha

O tratamento de duas crianças de Penha, Litoral Norte de Santa Catarina, portadoras de autismo, será bancado pela seguradora da família, conforme decisão judicial.

A sentença foi declarada pela juíza substituta Helena Vonsovicz Zeglin, cooperando na 1ª Vara Cível da comarca de Balneário Piçarras.

Com esta decisão, a seguradora será obrigada a bancar as sessões prescritas às crianças, de 4 e 12 anos, sem limites anuais.

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Caso os atendimentos não sejam realizados por profissionais credenciados, a seguradora deve reembolsar as despesas, dentro dos limites previstos no contrato.

Autos

Como as duas crianças são portadoras de TEA (Transtorno do Espectro Autista),  precisam de acompanhamento com profissionais das áreas de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional.

Segundo as informações dos autos, a mãe das crianças enviou, em janeiro de 2021, notificações extrajudiciais à seguradora, com laudos médicos e descrição dos profissionais encontrados fora da rede credenciada.

Na época, a seguradora respondeu que a clínica pretendida pela família deveria se credenciar à rede de prestadores de serviço. A mãe argumentou que também estaria havendo limitação indevida de sessões anuais.

Em sua defesa, a seguradora argumentou que possui clínica credenciada especializada em atendimento de autistas em Balneário Camboriú, mas que a família teria optado pelo tratamento fora da rede conveniada, motivo pelo qual seria devida a limitação de reembolso.

Alegou ainda que a própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) teria delimitado o número de sessões. O prestador de seguro saúde bancaria até 96 consultas, por ano, num contrato com fonoaudiólogo e 40 consultas com psicólogo/terapeuta ocupacional.

Decisão

Para a decisão, a magistrada mencionou a Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, que estabelece rol de procedimentos médico-hospitalares de cobertura não obrigatória.

“A não obrigatoriedade de custeio de tais produtos e serviços apenas tem como efeito tornar legítima a sua exclusão no contrato firmado. Ou seja, deve constar, de forma expressa e inequívoca, a exclusão de referidos tratamentos, sob pena de as operadoras serem compelidas a custeá-los – exceto quanto aos tratamentos ilícitos e antiéticos”, pondera a juíza.

Já o Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas contratuais seja interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

A juíza concluiu que limitar o número de sessões que são cobertas contratualmente é descabida, por modificar a razão de ser do pacto, diferentemente da limitação dos valores a serem reembolsados, expressamente prevista no contrato de seguro saúde.

Por fim, Zeglin determinou que a seguradora libere à família, no prazo de cinco dias, as coberturas e/ou reembolsos das sessões pendentes de que as pacientes seguradas necessitam para prosseguir o tratamento, sob pena de multa em R$ 1.000 por dia de descumprimento, limitado inicialmente a R$ 50.000